Assessment

AD8 Dementia Screening Form

Instruksi:

Bandingkan kondisi senior saat ini dengan kondisi beberapa tahun sebelumnya. Beri tanda pada jawaban yang sesuai.

Nama Senior *

Tanggal Lahir Senior *

Nama Pengisi Form * Senior mengisi assessment sendiri

WhatsApp Number *

Gunakan nomor WhatsApp aktif agar tim kami dapat menghubungi Anda.

Hubungan dengan Senior *

1. Apakah terdapat masalah dalam kemampuan membuat keputusan atau menilai sesuatu (misalnya keputusan keuangan atau pembelian)?

Ya Tidak Tidak tahu

2. Apakah minat terhadap aktivitas atau hobi yang sebelumnya disukai berkurang?

Ya Tidak Tidak tahu

3. Apakah senior sering mengulang pertanyaan, cerita, atau pernyataan yang sama?

Ya Tidak Tidak tahu

4. Apakah senior mengalami kesulitan mempelajari cara menggunakan alat baru (misalnya remote TV, handphone, atau alat rumah tangga)?

Ya Tidak Tidak tahu

5. Apakah senior sering lupa bulan atau tahun saat ini?

Ya Tidak Tidak tahu

6. Apakah senior mengalami kesulitan mengelola masalah keuangan yang kompleks (misalnya membayar tagihan atau mengatur pengeluaran)?

Ya Tidak Tidak tahu

7. Apakah senior sering lupa janji atau kegiatan yang sudah dijadwalkan?

Ya Tidak Tidak tahu

8. Apakah terdapat masalah berpikir atau memori yang terjadi hampir setiap hari?

Ya Tidak Tidak tahu

Integrated residential living and adult daycare for seniors with dementia and Alzheimer's in BSD City, South Tangerang, Indonesia.